在急性颈脊髓损伤尤其是高位颈脊髓损伤时，由于参与呼吸的肌肉不同程度地失去神经支配

引起呼吸功能障碍。但基于相同的解剖基础，在临床中，像上述例子因为颈椎病引起呼吸系统症状的典型病例并不常见。

膈肌主要受膈神经支配，而膈神经主要由同侧的C3-C5的神经根发出的分支组成，其中C4神经根发挥主要作用。因此，从解剖学的角度分析，C3-C5尤其是C4神经根的压迫可能导致膈神经的功能受损甚至膈神经麻痹从而导致呼吸困难。虽然C4神经根受椎间盘压迫或者骨性增生导致椎间孔狭窄出现根性压迫在颈椎病患者中并不少见，但因此导致膈神经麻痹而致膈肌抬高出现呼吸系统症状却很少报道。

关于颈椎病引起呼吸系统症状少见的原因，可能与颈椎病的发病机制及颈脊髓的解剖有关。虽然膈神经主要来自于C4神经根的腹侧分支，但是也存在其他节段神经根分支的可能。Banneheka^[4]通过对106具尸体的实地解剖，对膈神经的起点组成进行了研究，其中由C4、C5神经根腹侧支组成的膈神经占52%，单独由C4腹侧支组成的膈神经占43.5%，由C3、C4、C5腹侧支组成的膈神经占1.5%，同时由于膈神经的核团可能分布在颈椎多个节段^[5]，因此除非涉及多个平面的双侧压迫，否则症状通常是隐匿的。同时副膈神经也对膈肌具有一定的支配功能，其存在也可能是导致其症状不典型的原因之一，但是由于对副膈神经的定义不同，文献报道副膈神经的发生率为28.6%至61.8%^[6-7]。再者，大多数颈椎病发展相对缓慢，颈椎病发展过程中由于一些神经元的再生和再结合可能保留膈神经的部分功能。

膈肌麻痹时症状常不典型，存在诊断延迟的可能。Chan等^[8]根据双侧膈肌麻痹患者的回顾性研究得出，诊断膈肌功能障碍的平均延迟时间为2年。同时作为慢性退变性疾病，患者常常由于合并COPD病史或者慢性吸烟史忽视膈肌功能障碍引起的临床肺功能改变。

因此，对于除膈肌麻痹引起明显的呼吸功能障碍外，慢性脊髓或者神经根的压迫患者往往没有明显的呼吸功能障碍的症状和体征，大多数患者可能处于亚临床状态，只表现为呼吸功能的受损。而对于亚临床呼吸症状则需要重视肺功能及动脉血气评估的重要性。

 

 

重视颈椎病引起呼吸系统的亚临床症状

 

Ishibe等^[9]以因腰椎疾病进行手术的患者为对照组，分析了84例既往无呼吸系统疾病因慢性脊髓型颈椎病（cervieal spondylotie myelopathy, CSM）进行手术患者的肺功能、动脉血气结果以及膈肌高度，从而研究颈椎病对于呼吸功能的影响。该研究发现CSM患者肺活量（vital capacity, VC）及用力肺活量（forced vital capacity, FVC）显著低于对照组，且多节段CSM患者较单节段VC及FVC显著下降，术前颈椎JOA评分与VC之间呈线性相关，但是血气结果及膈肌高度两组差异并无显著统计学意义。作者进一步根据脊髓受损的平面将实验组分为C4椎体以上及C4椎体以下组，发现C4椎体以上组患者FVC明显低于C4椎体以下组。术后C4椎体以上组患者的VC和FVC较术前是明显提高，而整体实验组及C4椎体以下组患者术后VC和FVC等这些表示肺功能数据并没有显著改变。Toyoda等^[10]同样以进行腰椎手术的患者做对照组，发现在CSM患者中除了VC及FVC显著下降外，呼吸频率及一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）显著高于腰椎组，这是由慢性颈脊髓压迫导致交感与副交感失衡引起的，在健康个体中副交感系统占主导地位，而在慢性颈脊髓压迫患者交感系统占主导地位，从而导致慢性颈脊髓压迫患者呼吸较浅及呼吸频率增加，如果单从这个角度考虑，则可以将这一类型的患者归纳到交感型颈椎病的范畴。

与急性脊髓损伤患者不同，颈椎病发病过程缓慢，且只有很少一部分会出现明显的呼吸系统的症状，对于涉及C3-C5的神经根型颈椎病，尤其是对于C3/C4椎间孔狭窄的患者，比如由于偏外侧的椎间盘突出或者钩椎关节增生导致，我们必须认识到C4神经根受压导致膈神经麻痹的可能性，当MRI确定无突出的椎间盘压迫时，要考虑到行颈椎薄层CT扫描及颈椎三维CT重建确定是否有增生的钩椎关节。当然，仅依靠影像学的结果很难立即确认半侧膈肌升高是由C4神经根压迫引起的。近来研究表明，对于可疑患者结合肌电图及神经电传导的检测有助于颈源性呼吸困难的诊断。患者椎旁肌肌电图的改变以及患侧经皮膈神经刺激较健侧下降提示颈源性压迫导致的患侧膈神经受损（图3），有助于颈椎病导致膈神经受损的诊断^[

^13-15]。

 

同时对于脊髓型颈椎病，也要重视肺功能检测对脊髓功能评估的重要性，尤其是涉及C5椎体以上时。Kaye等^[16]报道，与普通人群相比，颈脊髓受损患者因肺炎和支气管炎引起的死亡率较高，因此肺功能的恶化，即使是亚临床状态，也可能是一些颈椎病患者出现呼吸困难的危险因素。

因而，在评估和治疗慢性颈椎病患者时，应当考虑到颈椎病导致呼吸困难及肺功能受损的可能，尤其是涉及C3-C5的神经根型颈椎病及C5以上脊髓型颈椎病，应将呼吸功能评估作为神经功能损害及手术影响的考虑因素。

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